Причинение вреда жизни и здоровью при оказании медицинской помощи остаётся достаточно распространённым явлением. Последние годы выявили не только распространённость, если не сказать - массовость такого явления, но и готовность пострадавших и их родственников к законной борьбе за компенсацию причинённого вреда, судебных органов - к удовлетворению подобного рода требований при наличии законных оснований. По разным оценкам, за последние несколько лет число исков о компенсации вреда жизни и здоровью, причинённого при оказании медицинской помощи, возросло в 13 раз.

Ответственность за причинение вреда при оказании медицинской помощи регулируется нормами гражданского права; и при уголовно-правовой ответственности за причинение вреда имущественная ответственность за совершение преступления возникает в рамках гражданского иска в уголовном процессе и вред возмещается по правилам гражданско-процессуального законодательства.

Согласно действующему законодательству, вред, причинённый жизни и здоровью гражданина, подлежит возмещению в полном объёме лицом (лицами), причинившим (причинившими) вред.

В ряде случаев вред жизни и здоровью возникает вследствие действий (бездействия) двух и более субъектов (причинителей вреда). В этом случае речь идёт о совместном причинении вреда. Нужно отметить, что до половины исковых требований о компенсации вреда, причинённого жизни и здоровью при оказании медицинской помощи, предъявляется к двум и более ответчикам одновременно.

Законодательство устанавливает, что лица, совместно причинившие вред, отвечают перед потерпевшим солидарно.

Солидарная ответственность причинителей вреда - это вид внедоговорной (то есть не вытекающей из договорного обязательства) ответственности двух и более лиц при совместном причинении ими вреда.

В зависимости от характера распределения ответственности нескольких лиц, наряду с солидарной ответственностью, выделяют также долевую и субсидиарную ответственность.

Долевая ответственность имеет место тогда, когда каждый из ответственных лиц (должников) несёт ответственность перед взыскателем (кредитором) только в той доле, которая падает на него в соответствии с законодательством или договором; при этом доли, падающие на каждого из ответственных лиц, признаются равными, если законом или договором не установлен иной размер долей.

Субсидиарная ответственность возникает тогда, когда в обязательстве участвуют два должника, один из которых является основным, а другой - дополнительным (субсидиарным). При этом субсидиарный должник несёт ответственность перед взыскателем дополнительно к ответственности основного должника и обязан удовлетворить требования взыскателя, если основной должник отказался удовлетворить их в полном объёме, или не ответил взыскателю на предъявленные требования в разумный срок.

По общему правилу, основным видом ответственности нескольких лиц является долевая ответственность, если законом или договором не установлено иное.

Однако при совместном причинении вреда жизни и здоровью государственными или муниципальными медицинскими учреждениями возможна только солидарная ответственность, поскольку ответственность, возникающая из причинения вреда, в том числе, вреда жизни и здоровью, и является, как раз, таким исключением из общего правила.

Участие в одном деле нескольких ответчиков, интересы и требования которых не исключают друг друга, в законодательстве именуется процессуальным соучастием, при этом соответчиков объединяет общее требование истца (истцов). Процессуальное законодательство допускает процессуальное соучастие, если предметом спора являются общие права и обязанности нескольких ответчиков, если права и обязанности нескольких ответчиков имеют одно основание, и если предметом спора являются однородные права и обязанности. В спорах о возмещении вреда, причинённого жизни и здоровью при оказании медицинской помощи процессуальное соучастие возможно в связи с любым из вышеуказанных оснований, однако наиболее распространённым является однородность обязанностей соответчиков .

В юридической литературе процессуальное соучастие ответчиков принято именовать пассивным соучастием, поскольку ответчики привлекаются к участию в деле по инициативе истца или суда. Однако это не означает, что деятельность медицинского учреждения в процессе должна быть менее активна, чем деятельность истца. Объясняется это рядом причин.

В исках о возмещении и (или) компенсации вреда, причинённого жизни и здоровью при оказании медицинской помощи, процессуальное соучастие ответчиков отличается большим своеобразием, нежели соучастие в спорах иного рода, поскольку, во-первых, своеобразно основание предъявления исковых требований (в большинстве таких исков (по крайней мере, в их мотивировке) причинению вреда одним медицинским учреждением (организацией) предшествует причинение вреда другим субъектом (осуществляющим медицинскую деятельность или нет); кроме того, намеренное отсутствие дифференцирования законодателем и судебными органами в распределении присуждаемых в возмещение вреда сумм заставляет стороны (и медицинское учреждение как соответчика) более активно участвовать в собственной защите.

Необходимо это потому, что при солидарной ответственности кредитор (взыскатель) вправе привлечь к ответственности любого из участников, как в полном объёме, так и в любой её части. Поэтому доказывания большей или меньшей степени "участия" конкретного медицинского учреждения в совместном причинении вреда жизни и здоровью недостаточно. Необходимо доказать полное отсутствие в действии (бездействии) медицинского учреждения как соответчика по иску такого рода состава гражданского правонарушения.

Следующей особенностью солидарной ответственности является право кредитора (истца по иску, чьи исковые требования полностью или частично удовлетворены вступившим в законную силу решением суда), если он не получил полного удовлетворения от одного из солидарных должников, требовать недополученное от любого из остальных солидарных должников.

На практике это означает следующее: если судебное решение по иску о возмещении имущественного ущерба и компенсации морального вреда, причинённого жизни и здоровью несколькими лицами, одним из которых является медицинское учреждение, выносится в отношении нескольких соответчиков, и резолютивная часть решения содержит суждение суда о солидарной ответственности ответчиков, в этом случае истец (вступления решения суда в законную силу его статус меняется, и истец именуется кредитором) вправе предъявить исполнительный лист ко взысканию присуждённой суммы любому из соответчиков. При этом следует учитывать, что в большинстве своём именно государственные и муниципальные медицинские учреждения становятся первыми в этом списке: такие учреждения, как правило, потенциально способны удовлетворить денежные требования, кроме того, их не нужно разыскивать или опасаться с их стороны действий, направленных на уклонение от исполнения решения суда.

Если солидарная обязанность (например, по выплате денежной суммы в качестве компенсации морального вреда, причинённого некачественным оказанием медицинской помощи) исполнена одним из нескольких медицинских учреждений, совместно причинивших такой вред, то остальные должники освобождаются от всяких выплат истцу (кредитору).

Однако у выплатившего всю сумму компенсации учреждения возникает право регрессного требования к остальным должникам в равных долях за вычетом доли, падающей на него самого. К примеру, если судом с четырёх медицинских учреждений была солидарно взыскана в пользу истца сумма компенсации в размере ста тысяч рублей (расчёт условный) и одно из этих учреждений в добровольном порядке или по исполнительному листу, направленному в осуществляющий расчётно-кассовое обслуживание учреждения банк, выплатило истцу всю сумму полностью, такое учреждение приобретает право на возмещение семидесяти пяти тысяч рублей с трёх оставшихся соответчиков (100 000 - (100 000 : 4) = 75 000).

С законодательной точки зрения здесь имеется определённый нюанс: если при установлении именно солидарной ответственности за причинённый жизни и здоровью вред законодатель исходит в большей степени из того, что при причинении вреда жизни и здоровью выделить долю каждого причинителя в возникшем вреде зачастую затруднительно или вовсе невозможно, то при формулировании вышеуказанного правила регресса законодатель предлагает использовать именно долевой принцип для реализации права регресса, при этом доли принимаются равными. Иными словами, ни степень вины причинителя вреда, ни что-либо другое не влияют на определение долей; взыскатель должен выполнить исключительно арифметическое действие.

При реализации права регрессного требования медицинскому учреждению следует учитывать два момента: во-первых, такое учреждение вправе предъявить требование об уплате к любому из оставшихся должников (то есть у них, в свою очередь, возникает солидарная обязанность перед возместившим вред учреждением), и, во-вторых, чаще всего взыскивать денежную сумму в порядке регресса приходится снова в судебном порядке.

К сожалению, взыскание сумм, выплаченных одним из солидарных должников по солидарному обязательству, в порядке регресса с других солидарных должников, не включено законодателем в перечень требований, по которым выдаётся судебный приказ , что существенно облегчило бы взыскание таким медицинским учреждением денежных сумм со своих соответчиков. По мнению автора, это является упущением законодателя, так как процедура приказного производства значительно проще и быстрее, нежели исковое производство (судебный приказ по существу заявленного требования выносится в течение пяти дней со дня поступления заявления о вынесении судебного приказа в суд, судебный приказ выносится без судебного разбирательства и вызова сторон для заслушивания их объяснений, судебному приказу придана сила исполнительного документа). Включение взыскания по регрессному требованию в перечень требований, по которым выдаётся судебный приказ, оправдано тем, что регрессное требование основано на уже вступившем в законную силу решении суда, поэтому обязанность должника по возмещению взыскателю денежных сумм в порядке регресса заново исследоваться не будет (обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным постановлением по ранее рассмотренному делу, обязательны для суда, не доказываются вновь и не подлежат оспариванию при рассмотрении другого дела, в котором участвуют те же лица).

Основанием для взыскания имущественного ущерба и (или) компенсации морального вреда, возникшего вследствие причинения вреда жизни и здоровью, является гражданское правонарушение, обязательные элементы которого - наличие самого вреда, вина лица, причинившего вред, противоправность действий (бездействия) этого лица, а также причинно-следственная связь между действиями (бездействием) и наступившими последствиями, то есть вредом.

С правовой точки зрения, сочетание указанных элементов образует состав гражданского правонарушения, влекущего ответственность за причинение вреда жизни и здоровью.

Под вредом, причинённым жизни и здоровью, понимаются неблагоприятные последствия действий (бездействия) совместных причинителей вреда в виде повреждения и (или) расстройства здоровья (увечье, усугубление патологического состояния, психическое расстройство и т.п., а также гибель), физических и нравственных страданий (моральный вред), смерти кормильца (гибель в аспекте имущественных последствий), а также умаление связанных с жизнью и здоровьем имущественных прав: утрата заработка (полностью или частично), дополнительные расходы на лечение, питание, приобретение транспортного средства, расходы на погребение и т.п.

Общим принципом ответственности за причинение вреда жизни и здоровью является ответственность за вину. При этом предусмотрена презумпция вины лица, причинившего вред. Иными словами, изначально предполагается виновность причинителя вреда в его возникновении и, соответственно, истец во всех случаях освобождается от доказывания наличия вины в действиях (бездействии) соответчиков. Напротив, государственное или муниципальное медицинское учреждение, выступая в качестве соответчика, должно доказать отсутствие вины в своих действиях (бездействии); только в случае, если отсутствие вины удаётся доказать, ответственность за вред не наступает.

Следует учитывать то, что вина медицинского учреждения выражается также и в виновном поведении его работников. Так, согласно действующему законодательству , медицинское учреждение обязано возместить вред, причинённый его работником при исполнении им трудовых (служебных, должностных) обязанностей, при этом работниками признаются граждане, выполняющие работу как на основании трудового договора, так и работающие по гражданско-правовому договору; как граждане, для которых работа в данном медицинском учреждении является основной, так и те, которые работают в медицинском учреждении по совместительству. Здесь следует отметить, что, если государственным или муниципальным медицинским учреждением был возмещён вред, причинённый его работником при исполнении последним своих трудовых обязанностей, учреждение имеет право обратного требования (регресса) к своему работнику в размере выплаченного возмещения. Право регресса сохраняется и при расторжении или прекращении трудовых или гражданско-правовых отношений с этим работником.

Относительно вины как обязательного состава гражданского правонарушения, влекущего наступление неблагоприятных для нарушителя последствий в виде ответственности, следует отметить следующее: в целом ответственность за причинение вреда жизни и здоровью при оказании медицинской помощи (оказании медицинских услуг) одинакова как для государственных или муниципальных учреждений здравоохранения, так и для частных медицинских предприятий (фирм, клиник, центров); с точки зрения ответственности правовой статус причинителя вреда отличается несущественно. Однако при установлении состава гражданского правонарушения важнейшее отличие заключается в том, что для привлечения к ответственности государственного и муниципального учреждения наличие вины как обязательного элемента состава правонарушения должно быть обязательно судом установлено. В отличие от государственных и муниципальных медицинских учреждений, субъекты частной медицины независимо от организационно-правовой формы (ООО, ЗАО и т. п., а также частнопрактикующие врачи) несут ответственность за причинение вреда при отсутствии вины в силу предпринимательского характера своей деятельности. Следует отметить, что при оказании государственным или муниципальным медицинским учреждением медицинских услуг на возмездной (платной) основе ответственность при причинении вреда вследствие оказания, при оказании или в связи с оказанием таких услуг возникает безвиновно, поскольку оказание платных медицинских услуг в данном случае рассматривается законодателем и судебными органами как деятельность, обладающая признаками предпринимательской деятельности. Необходимо также иметь в виду, что, если оказание медицинских услуг на возмездной основе осуществляется медицинским учреждением незаконно (например, учреждение не имеет лицензии на оказание конкретных услуг, либо не получило соответствующего разрешения на оказание платных медицинских услуг от регионального органа управления здравоохранением и т.п.), возмещение и (или) компенсация вреда также производится безвиновно для субъекта оказания услуг и учреждение не имеет права ссылаться на непредпринимательский характер своей деятельности.

Исключение из общего правила виновной ответственности составляют также случаи причинения вреда жизни и здоровью гражданина медицинским учреждением как владельцем источника повышенной опасности (например, причинение вреда здоровью в результате наезда на пешехода автомашиной "скорой помощи") - в этом случае ответственность владельца автомашины наступает при отсутствии вины. Однако такое причинение вреда происходит не в процессе оказания медицинской помощи.

Интересный нюанс имеется в том случае, когда вред жизни и здоровью пациента причинён источником повышенной опасности при оказании пациенту медицинской помощи. Это может произойти тогда, когда сам источник повышенной опасности или его воздействие непосредственно применяются для достижения лечебного эффекта.

В российском законодательстве и правоприменении под источником повышенной опасности понимаются предметы материального мира, опасные свойства которых не поддаются полному контролю человека, а также определённого рода деятельность, связанная с повышенной опасностью для окружающих, в том числе в связи с использованием таких предметов .

Многие аппараты, устройства и приборы, используемые при оказании медицинской помощи, могут быть отнесены к источникам повышенной опасности (барокамера, аппарат искусственной вентиляции лёгких, некоторое стоматологическое оборудование, аппараты для проведения физиотерапии, электронные приборы для инвазивного мониторинга и т. д.).

При причинении вреда жизни и здоровью пациента источником повышенной опасности или вследствие воздействия его вредоносных свойств, ответственность учреждения как владельца источника повышенной опасности наступает при отсутствии вины в действиях (бездействии) учреждения или его сотрудников.

Обязательным условием ответственности за причинение медицинским учреждением вреда жизни и здоровью является юридически значимая причинно-следственная связь между поведением причинителя вреда (в форме действия или бездействия) и наступившим вредом. Причинная связь может считаться юридически значимой и входить в состав правонарушения, если поведение (действие или бездействие) причинителя превратило возможность наступления вредоносного результата в действительность либо обусловило конкретную возможность его наступления .

И, наконец, обязательным элементом состава обязательства из причинения вреда жизни и здоровью при оказании медицинской помощи для наступления ответственности является противоправность - нарушение чужого субъективного права без должного на то управомочия. Вопросам противоправности и правомерности вредоносного воздействия при оказании медицинской помощи в специализированной литературе посвящено немало работ, поэтому, а также в силу обозначенной темы, рассмотрение этого вопроса в данной работе не затрагивается.

Следует подчеркнуть, что при совместном причинении вреда жизни и здоровью необходимо, чтобы судом был сделан вывод о наличии указанного состава гражданского правонарушения в действиях (бездействии) каждого из сопричинителей вреда.

В правовой конструкции совместного причинения вреда жизни и здоровью, где причинителем вреда выступает, в том числе, государственное или муниципальное медицинское учреждение, следует выделить два вида: совместное причинение вреда несколькими медицинскими учреждениями и совместное причинение вреда несколькими лицами, одним из которых является медицинское учреждение, а другими - иные лица, причём таким лицами могут быть как иные юридические лица, в том числе осуществляющие медицинскую деятельность, так и физические лица.

В результате увечья, заболевания или иного повреждения здоровья по вине медицинского учреждения имущественные потери гражданина могут выражаться в утрате им заработка (дохода), которого он лишился частично или полностью в связи с уменьшением или полной потерей трудоспособности, а также в дополнительных расходах, которые гражданин вынужден нести в связи с повреждением здоровья.

Таким образом, ответственность медицинского учреждения при причинении вреда жизни и здоровью выражается в имущественной форме либо в виде возмещения ущерба в смысле ст. 15 ГК РФ, либо в виде компенсации морального вреда.

Ущерб в виде утраченного заработка (дохода) определяется исходя из среднего месячного заработка (дохода) потерпевшего до повреждения здоровья или до утраты им трудоспособности, а также исходя из степени утраты им профессиональной трудоспособности, а при её отсутствии - степени утраты общей трудоспособности.

В состав утраченного заработка (дохода) потерпевшего включаются все виды оплаты по основному месту работы и то (те), где потерпевший работал по совместительству по договорам как трудовым, так и гражданско-правового характера, а также авторский гонорар и доходы от предпринимательской деятельности (на основании данных инспекций Министерства по налогам и сборам РФ). Выплаты единовременного характера (выходное пособие при увольнении и компенсация за неиспользованный отпуск) при расчёте утраченного заработка не учитываются. За период временной нетрудоспособности или отпуска по беременности и родам учитывается выплаченное пособие. Все виды заработка (дохода) учитываются в суммах, начисленных до удержания налогов.

Среднемесячный заработок (доход) потерпевшего определяется путём деления общей суммы его заработка (дохода), исчисленным по вышеуказанным правилам за 12 месяцев, предшествующих повреждению здоровья, на 12. При этом, если потерпевший фактически проработал менее 12 полных календарных месяцев, его среднемесячный заработок подсчитывается как частное от деления общей суммы заработка за весь проработанный период на число месяцев, входящих этот период. В тех же случаях, когда период работы составил менее одного календарного месяца, размер среднемесячного заработка определяется исходя из условного месячного заработка - заработок за проработанное время делится на число проработанных дней, а затем полученная сумма умножается на количество рабочих дней в месяце, исчислено в среднем за год.

Кроме того, законодательство позволяет включать в состав заработка (дохода) потерпевшего также заработок (доход), который потерпевший определённо мог иметь в будущем. Такое право появляется у потерпевшего тогда, когда в его заработке (доходе) произошли до повреждения здоровья устойчивые изменения, улучшающие его имущественное положение: повышена его заработная плата по занимаемой должности, он был переведён на более высокооплачиваемую работу, поступил на работу после окончания учебного учреждения и т.п.). В этих случаях при определении его среднемесячного заработка (доход) учитывается только заработок (доход), который он получил или должен был получить после соответствующего изменения.

В том случае, когда потерпевший на момент причинения вреда его здоровью не работал, размер среднемесячного заработка по его желанию может быть установлен двумя способами: путём определения его среднемесячного заработка до увольнения или путём учёта обычного размера вознаграждения работника его квалификации в данной местности, но не менее пятикратного установленного законом минимального размера оплаты труда.

При определении размера утраченного заработка (дохода) принимается во внимание также степень утраты потерпевшим профессиональной трудоспособности, а при её отсутствии - степень утраты общей трудоспособности.

Различают два вида утраты трудоспособности - временную (гражданин лишается на определённый период всего заработка (дохода)) и стойкую. Стойкая утрата профессиональной трудоспособности, в свою очередь, подразделяется на два подвида: полная (размер возмещения равняется размеру среднемесячного заработка (дохода) работника) и частичная (размер возмещения зависит от процента сохранившейся у гражданина трудоспособности).

Временная нетрудоспособность устанавливается лечащим врачом государственной, муниципальной и частной системы здравоохранения и удостоверяется выдачей листка временной нетрудоспособности. Стойкая утрата трудоспособности определяется учреждениями медико-социальной экспертизы или судебной экспертизы.

Ещё один вид ущерба, обязанность по возмещению которого может быть в солидарном порядке возложена на медицинское учреждение - дополнительные расходы. Дополнительные расходы могут выражаться в расходах на лечение, протезирование, приобретение лекарств, дополнительное питание, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии. Дополнительные расходы должны быть обоснованы и доказаны по общим правилам доказывания. Кроме того, дополнительные расходы подлежат возмещению только в том случае, если они не были предоставлены гражданину бесплатно.

Суммы в возмещение дополнительных расходов могут быть присуждены ко взысканию не только тогда, когда они уже были фактически произведены, но и могут быть взысканы на будущее время в пределах сроков, определяемых на основе заключения судебной экспертизы, а также при необходимости предварительной оплаты стоимости услуг и имущества (приобретение путёвок в санатории, оплата проезда, покупка специальных транспортных средств) .

Следует отметить, что при расчёте подлежащего возмещению ущерба в связи с причинением вреда жизни и здоровью несовершеннолетнего до 14-ти лет, возмещению подлежат только дополнительные расходы. Если же вред был причинён несовершеннолетнему в возрасте от 14-ти до 18-ти лет, не имеющему самостоятельного заработка (дохода), то, кроме дополнительных расходов, в его пользу взыскивается ущерб, связанный с утратой или уменьшением трудоспособности исходя из пятикратного установленного законом минимального размера оплаты труда.

Если в результате неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи наступила смерть гражданина, ответственное лицо обязано возместить вред, который возник у тех, кто вследствие смерти гражданина лишился источника к существованию (нетрудоспособным лицам, фактически состоявшим на иждивении умершего, независимо от родственных отношений, срока иждивения и того, выполнял ли умерший обязанность по их содержанию добровольно или на основе требований закона или решения суда; нетрудоспособным лицам, которые, хотя и не состояли на иждивении умершего, но имели ко дню его смерти право на получение от него содержания; ребёнку умершего, родившемуся после его смерти; одному из родителей, супругу иди другому члену семьи независимо от его трудоспособности, который не работает и занят уходом за находившимися на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сёстрами, не достигшими 14 лет либо достигшими, но нуждающимися в постороннем уходе по состоянию здоровья; лицам, состоявшим на иждивении умершего и ставшим нетрудоспособными в течение пяти лет после его смерти).

Конкретный размер возмещения вреда неодинаков для перечисленных категорий и рассчитывается исходя из той доли заработка (дохода) умершего, которую взыскатель получал или имел право получать на своё содержание при его жизни . При этом заработок (доход) умершего определяется по тем же правилам, которые установлены для подсчёта заработка (дохода) лица, здоровью которого причинён вред.

Возмещение дополнительных расходов, связанных со смертью кормильца, законом не установлено, за исключением расходов на погребение. Получателем возмещения за произведённые расходы на погребение может быть не только лицо, имеющее право на возмещение в связи со смертью кормильца, но и иные лица (например, работодатель умершего, оплативший расходы, связанные с погребением, частично или целиком).

Специфической формой ответственности является компенсация причинённого повреждением жизни и здоровья морального вреда, под которым понимаются физические и нравственные страдания потерпевшего. Особенности оказания медицинской помощи таковы, что не только причинение вреда, но и само оказание медицинской помощи связано с более или менее выраженными физическими страданиями, которые законодательством и правоприменительными органами признаются правомерными и, соответственно, претерпевание которых не рассматривается как моральный вред.

Законодательство определяет, что, если вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданину причинён моральный вред, то суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации такого вреда.

Вред, причинённый личности гражданина (а право на охрану жизни и здоровья защищено и гарантировано Конституцией РФ), подлежит возмещению в полном объёме. Законодательство, непосредственно регулирующее вопросы компенсации морального вреда, определяют, в частности, следующее:

1. моральный вред подлежит возмещению только в судебном порядке;
2. компенсация морального вреда осуществляется только в денежной форме;
3. размер компенсации морального вреда никаким образом не связан с подлежащим возмещению имущественным вредом;
4. в случае причинения морального вреда источником повышенной опасности следствие вред подлежит возмещению независимо от вины правонарушителя;
5. при определении размеров компенсации суд обязан принять во внимание степень вины причинителя вреда (правонарушителя) и иные заслуживающие внимания обстоятельства, в том числе степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинён вред;
6. при определении размера компенсации должны учитываться требования разумности и справедливости.
   
   Зиновьева О.В.
   адвокат Адвокатской палаты Санкт-Петербурга,
   начальник юридического отдела
   Центра правового обеспечения медицинской деятельности "Группа ОНЕГИН"