Сильнодействующее средство

Новый рецепт Минздравсоцразвития делает пациентов “нерентабельными”

Отечественное здравоохранение в очередной раз на пороге революционных перемен: мало того что медикам придется переходить на новые системы оплаты труда, так Минздравсоцразвития предлагает им еще и новую Концепцию развития отрасли до 2020 года. Если послушать врачей, которые обсуждали все это в Общественной палате РФ 23 октября, складывается впечатление, что новые планы добьют наше здравоохранение окончательно...

СУТЬ КОНЦЕПЦИИ

Минздравсоцразвития представило на суд медицинской общественности раздел 2.3 проекта Концепции здравоохранения до 2020 года “Повышение доступности и качества оказания медицинской помощи”. По версии министерства, существующая в стране система оказания медпомощи ограничивает возможности развития здравоохранения. Не позволяет сконцентрировать усилия первичного звена на профилактике, перераспределять “силы” стационаров в сторону высоких технологий, развивать систему преемственного, поэтапного долечивания больного реабилитационными методами. Чтобы осуществить все это, предложена новая система, которая будет реализована поэтапно.
2009 - 2015, этап совершенствования инфраструктуры. Включает в себя оптимизацию сети лечебно-профилактических учреждений, учреждений первичного амбулаторно-поликлинического уровня, работу скорой медпомощи, стационаров. Например, “доукомплектование стационаров квалифицированными кадрами согласно стандартам”, “оснащение стационаров согласно стандартам”. Правда, не уточняется, откуда эти кадры и оснащение будут браться.

2016 - 2020, “системообразующий” этап. Переход на саморегулируемую систему организации медпомощи. Результатом должно стать создание эффективной системы, основанной на саморегулируемых конкурентных отношениях между лечебно-профилактическими учреждениями первичного амбулаторно-поликлинического, стационарного и “парагоспитального” (внегоспитальной лечебной помощи) уровней. То есть здравоохранение делится на три уровня, конкурирующие между собой. Вероника Скворцова, зам главы Минздравсоцразвития, уверена, что “включение в технологическую цепочку оказания медицинской помощи учреждений “парагоспитального” уровня приведет к более прогрессивным конкурентным отношениям между всеми уровнями системы: выявлению фактов неадекватного обследования и малоэффективного лечения больных врачами амбулаторно-поликлинического уровня, а также необоснованной задержки больных на дорогостоящей стационарной койке”.

Изменений планируется много - 350 страниц Концепции. Основной упор - не на лечение, а на профилактику заболеваемости. Даже оценивать качество работы врача общей практики предполагается по количеству здоровых людей на его участке. А что делать, если недобросовестный врач заявит больному, что тот здоров? Механизма защиты от этого в проекте концепции нет. Основными же функциями амбулаторно-поликлинической медпомощи будут пропаганда здорового образа жизни, консультирование по вопросам поддержания здоровья и диспансеризация.
23 октября обсудить проект этой Концепции в Общественной палате РФ собрались представители медицинского сообщества со всей России. Высказывались они не слишком оптимистично.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Помните, как шутили в 70-е годы? Когда надо свалить очередного министра здравоохранения, объявляют, что в стране проводится всеобщая диспансеризация. Все. Это приговор министру, потому что всеобщую диспансеризацию провести нельзя.

Концепция строится на профилактическом подходе, основа которого - диспансеризация. Но, по словам замглавы администрации Торжокского района Тверской области Олега Самошина, это как раз и было реализовано в советской системе! И были реальные профосмотры - в отличие от нынешних.
- Я поинтересовался в нашем департаменте, где материалы диспансеризации. Они действительно есть, лежат. Но - не более того. При нынешней обескровленности кадрами, прежде всего первичного звена, что-то структурно менять - смерти подобно, - говорит Самошин. - Разделение существующей сегодня системы здравоохранения на части приведет к ухудшению медпомощи!

Единая система кадрового мониторинга в тех же сегодняшних условиях, по мнению Самошина, - бесполезная трата ресурсов и средств. И дело не в том, что это не нужно, - нужно, вот только после этого мониторинга никакие действия не предпринимаются, зато на него тратятся огромные ресурсы:

- У нас в области еженедельно отслеживается количество больных, принятых врачами общей практики. Когда я спрашиваю в нашем фонде, какие решения еженедельно принимаются по этому поводу, - не могут ответить. Зачем такие огромные ресурсные, организационные затраты, если никаких результатов?

Похоже, диспансеризация в том виде, в каком она реализована сейчас, - не только пустое занятие, но и вредное: на нее уходят силы и время врачей, а результата нет. В Концепции же предлагается делать акцент именно на профилактике. Но помимо этого на врачей свалилось еще и такое “счастье”, как нацпроект “Здоровье”. В министерстве думали, что если дать врачам дополнительно по 5 - 10 тысяч рублей, то они все сделают. Не сделали, да и не могли. В итоге же первичной медслужбе, загруженной дополнительной работой, практически некогда стало заниматься своими прямыми обязанностями - лечением больных.

ФИНАНСИРОВАНИЕ

Леонид Рошаль, председатель комиссии Общественной палаты по здравоохранению, задал замминистру вопрос: “Во сколько обойдется государству создание новой системы?” Дело в том, что если снизить количество человек на одном участке с 1800 (сегодня) до 1200 (по Концепции), то нужно увеличить число врачей в поликлиниках на треть. Если же еще придать участковому терапевту не одну, а три сестры, да еще одну для профилактики (как в Концепции), то нужно увеличить число сестер в четыре раза... Ответа на свой вопрос Рошаль не получил...

Вопросы финансирования в разделе 2.3 Концепции не отражены вовсе. Непонятно даже то, какое будет финансирование: государственное или через негосударственные фонды?

- Мы слышали, как представитель Счетной палаты говорил, что федеральным учреждениям увеличено финансирование в 15 раз, региональным - в 5 раз, но у нас в первичном звене, которое оказывает 80% помощи, финансирование реально уменьшилось, - говорит Олег Самошин. - И мы не раз говорили, что сегодня здравоохранение нельзя делать никаким, кроме как государственным.

Здравоохранение должно быть единым, только тогда государство сможет реально им управлять. Идея с саморегулирующимися организациями... Мы знаем, как в муниципалитетах работают такие организации при банкротстве предприятий. Распродать, растащить - это опыт таких организаций, которые никому не подчиняются и с трудом регламентируются госдокументами. Печально, если такой опыт получит здравоохранение. У нас в половине районов вовсе не оперируют. Остановились плановые операции уже и в городских больницах - нет кадров. Поэтому мне хочется обратиться с просьбой к министерству: давайте не будем шарахаться в стороны, не будем принимать радикальных мер. В Концепцию надо включить, что у нас система здравоохранения государственная, финансирование выделяется из госбюджета. Тогда и система будет жить. А дискуссию, как строить первичную систему, вести попозже. Чтобы система здравоохранения работала, надо прежде всего насытить ее финансами и кадрами.

Складывается впечатление, что Концепцию писали экономисты с целью не решить конкретные медицинские задачи, а сэкономить деньги. Или придумать новый способ их распределения. Чтобы сделать такой вывод, достаточно послушать выступление главврача Надеждинской центральной районной больницы Сергея Сенотрусова (Приморский край):

- Мы отличаемся от вас очень сильно. У меня на трех участках без выходных работает один терапевт, средний возраст врачей - больше 60 лет. Можно принимать любые решения на уровне министерства, но у меня на селе ничего не изменится. 20 лет назад, когда я начинал работать главврачом, я был хирургом. Что мне привозили в центральную районную больницу, то все было мое. Был один я. В лучшем случае - зав. отделением. Сейчас же на каждый вид работ нужны лицензии, сертификаты. Я не имею права в своей больнице делать ряд операций, хотя хирурги могут их делать. У нас проходит железная дорогая, автодорога Хабаровск - Владивосток. Люди там бьются каждый день! А аппаратуры нет - нет даже УЗИ. Рентген - 86-го года. У меня девочка, невропатолог, пять лет уже отработала - в стационаре консультирует, работает в поликлинике до 8 вечера, принимает до 80 человек в день. Ее зарплата - 8 тысяч рублей. При социализме было плохо, что была уравниловка. Но зато в конце года у меня больница имела бюджет 917 тысяч рублей. У меня оставались эти деньги, они “сгорали”, но на следующий год автоматически опять было 917 тысяч. И лечить я тогда мог всех, кто ко мне пришел. Если в советское время районная больница была на 350 коек, то сейчас - на 147. А населения меньше не стало, как было 40 тысяч, так и осталось. Часть мы отправляем во Владивосток, за 50 км. Когда в селах начинают закрывать стационары - якобы нерентабельны, бабушки приходят ко мне и говорят: клубов нет, ничего нет, это единственное место, где мы можем общаться, не закрывайте больничку! Да, бабки лежат нерентабельные, 1936 года рождения. Но они там общаются, они там кушают, я их лечу. Понимаете - они не умрут! Сегодня.

И Приморье - не исключение. Например, Архангельская область по территории равна Франции и Португалии, вместе взятым. Да еще непроезжие дороги. Да еще и дефицит кадров, аппаратуры, лекарств... О какой профилактике или разделении службы на амбулаторно-поликлинический, стационарный и парагоспитальный уровень может идти речь в таких условиях? Впрочем, Вероника Скворцова из Минздравсоцразвития вывод из встречи с медиками сделала специфический:
- Я очень рада, что была на этом заседании. И главный вывод, который я сделала, - это то, что медицинская общественность не располагает информацией о том, над чем работает сейчас Минздравсоцравития вместе с правительством РФ и экспертным аппаратом президента.

Оказывается, все медики просто... не поняли проекта “Повышение доступности и качества оказания медицинской помощи”. Мало того, на их суд был представлен только раздел 2.3 проекта Концепции, а все вопросы у них, дескать, снимутся, если медики прочтут полный проект. А полный проект не видел, похоже, никто, кроме министров. Да и вообще, как можно “не так” понять, если черным по белому написано: “...предлагается развитие системы оказания медицинской помощи на основе... внедрения новой модели финансово-экономического обеспечения системы, направленной на формирование саморегулируемых конкурентных взаимоотношений между лечебно-профилактическими учреждениями первичного амбулаторно-поликлинического, стационарного и патронажно-реабилитационного уровней, что обусловит наиболее эффективное использование ресурсов...” А вы все поняли?..

“ЩЕДРОЕ” ПОВЫШЕНИЕ

Если Концепция здравоохранения рассчитана до 2020 года и время на ее внедрение и изменение еще есть, то вот на внедрение новой системы оплаты труда его уже нет - на нее все федеральные учреждения перейдут с 1 декабря этого года. Напомним, основное нововведение - это дифференцированный подход к оплате. Под эту систему из госбюджета будет выделено дополнительно 30% к фонду оплаты труда. Однако далеко не все медики в восторге от такого “подарка”.
Председатель профсоюза медработников Михаил Кузьменко обратил внимание, что с 1 января 2009 года МРОТ повышается до 4330 рублей, но откуда брать деньги на это - непонятно. На реформу средства в размере 30% фонда оплаты труда выделяются, а вот на обеспечение МРОТ - неизвестно. Вполне может быть, что деньги на это и не будут выделены, и придется руководителям учреждений поднимать минимальную зарплату сотрудникам как раз из “реформаторских” денег. А это означает, что другим работникам, более квалифицированным, уже ничего не достанется, и не потому, что плохо работают, а просто потому, что нет денег. И вполне возможен вариант, когда санитарка и начинающий врач будут получать одинаковую зарплату: 4330 рублей. Смысл реформы в таком случае полностью сойдет на нет, никакой дифференциации не произойдет.

Для оптимистов Кузьменко напомнил, как медиков уже несколько раз обманули. Уже повышали один раз МРОТ, только потом власти заявили, что в него входят и компенсационные и стимулирующие выплаты. То есть, сделав хороший политический жест, государство, не добавив ни копейки, вроде бы повысило МРОТ, однако реально люди ничего не получили. Дальше - больше. При обсуждении новой системы оплаты труда говорилось, что вместо первого разряда на федеральном уровне будет введен базовый оклад. Прошло несколько месяцев, и формулировка изменилась на “может быть введен базовый оклад”. То есть государство может установить этот оклад, а может и не установить. И сегодня нет названия “базовый оклад”. Есть минимальный оклад. А это совсем разные вещи.

Профсоюз уверен, что нельзя отрывать систему оплаты труда в лечебных федеральных учреждениях от системы оплаты труда вообще в здравоохранении. Если государство хочет иметь единые медицинские стандарты во всей стране, то должны быть и единые стандарты оплаты труда. Не важно, где работает врач, на селе или в Москве. Если говорить о минимуме, врачи одной квалификации, профессии, за одну и ту же работу должны получать одинаково. Это не соблюдается нигде. Наоборот, младший персонал в клинике НИИ получает 2500 рублей, а такой же в вузовской клинике - 3500, врач в НИИ - 3500 рублей, а вузовский - 5400...

Главврач Российской детской клинической больницы Николай Ваганов опасения председателя профсоюза не разделяет:

- Сколько лет мы говорили, что ЕТС - это прокрустово ложе, которое не дает гибкости главному руководителю. Мы ушли от нее, - радуется он и рассказывает, как готовятся к переходу на новую систему оплаты труда в его больнице.

Уже утверждено новое Положение, которое Николай Ваганов 30 сентября довел до каждого сотрудника больницы. Оно размещено на внутреннем сайте больницы. Каждый работник имеет возможность посмотреть свою профессионально-квалификационную группу, уровень квалификации. С каждым проведена индивидуальная работа, и он получил извещение об изменении оплаты труда с 1 декабря. Мало того, главврач каждую пятницу выступает перед коллективом, разъясняя нюансы будущих оплат. Введена временная аттестационная комиссия - на тот случай, если у каких-то сотрудников возникнут разногласия с работодателем. Ну и, естественно, соблюдено условие, чтобы по новой системе зарплата не стала меньше существующей. Николай Николаевич рассказал, что доволен новой системой.

Леонид Рошаль его спросил: “За счет чего увеличится зарплата сотрудников: за счет новой системы оплаты или за счет увеличения фонда зарплаты на 30%?” Вот что ответил Ваганов:
- Базовый оклад будет увеличен на 30% в целом по учреждению. Кроме того, мы уже заложили на 2009 год более высокую планку оказания высокотехнологической помощи. В Минздравсоцразвития есть стремление повысить тариф услуг на высокие технологии. И мы будем постепенно наращивать платные услуги тем гражданам, которые не имеют законного права на бесплатное их получение.
А о новой системе оплаты - ни слова...

ГОРОДИТЬ ОГОРОД

Впрочем, все равно всё упирается в деньги. Вот как оценивает эффективность реформы Михаил Кузьменко:

- Реформы здравоохранения, тем более в первичном звене, невозможны без кардинального повышения зарплаты. А чтобы медики реально почувствовали, что что-то изменилось, и чтобы с них реально можно было получить качественную медицинскую помощь, надо повысить фонд заработной платы как минимум в 2 - 2,5 раза. Сути в реформе в ее нынешнем виде практически нет.
Рошаль привел пример: в травматологическом отделении больницы, расположенной по дороге из Москвы на Смоленск, 60 коек и один врач (нужно четыре). Зарплата - 6 тысяч рублей. Если ему повысить зарплату на 30%, то он будет получать 7800. Неужели на эти деньги кто-то придет туда работать? А ведь такая ситуация - не исключение, а правило в современной России.

- Я был в Санкт-Петербурге и спросил у Матвиенко, как у них обстоит дело с переходом на отраслевую систему оплаты. Она сказала, что полностью перешли, забыли уже про ЕТС, а каждый врач получает в несколько раз больше. Я думаю: ну, здорово! А потом пообщался с питерскими медиками. Оказалось, никто от сетки не ушел, и чтобы намного больше получали - этого тоже нет, - говорит Леонид Рошаль.

Чтобы прояснить эту ситуацию, он пригласил на трибуну начальника отдела экономического и перспективного планирования комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга Елену Тарасову. Она подробно рассказала о системе, по которой живут их медики. Система довольно громоздкая, с множеством коэффициентов, расчетов. По окончании доклада Рошаль отметил, что проделана колоссальная работа, и поинтересовался: в чем преимущество этой системы? Стали ли люди получать больше из-за новой системы или из-за того, что были выделены дополнительные средства из бюджета? Тарасова ответила, что рост произошел за счет выделенных средств...

Похожая ситуация и в Тюменской области. Директор департамента здравоохранения Андрей Кудряков долго рассказывал о тюменской отраслевой системе, по которой область живет с 2005 года. Он критикует тарифную сетку:

- Система ЕТС имеет один изъян: богаче станут не бедные, а богатые. Потому что если всем повысить зарплату на 30%, то в реальном денежном выражении санитарка, имеющая 1-й разряд, получит сумму, которая никак не может быть соизмерима с той суммой, которую получит врач 16-го разряда.

По его словам, в Тюменской области с введением новой системы уровень оплаты труда в среднем по отрасли возрос в 2,7 раза. Но из-за чего это произошло?

- Мы специально съездили в Тюмень и Ухту, чтобы посмотреть, как жила бы Россия, если бы везде было такое финансирование. Я сейчас задам вопрос, и вы все поймете. Какой у вас подушевой тариф по ОМС? - спросил Рошаль.

- 14 800 рублей. Мы на четвертом месте в РФ, - ответил Кудряков.

- Вот поэтому-то сейчас в Омске врачей мало - все к ним уехали! - кивает Рошаль. - В России эта цифра - 4 тысячи рублей, сейчас говорят о 7 тысячах. Нам надо, чтобы было хотя бы 10 тысяч рублей по всей стране. У меня еще один простой вопрос: если бы вы не вводили новую систему оплаты, а были бы просто повышены оклады по ЕТС и тарифы по ОМС, тогда, может, и по старой системе можно было бы столько зарабатывать?

- Можно, - ответил Кудряков.

Собственно, после этого что-то обсуждать кажется уже занятием бессмысленным. Зачем громоздить новые системы, тратить на это силы, время, средства, кадры, если все завязано только на финансировании?.. Итог подвел Леонид Рошаль:

- Мне сегодняшняя система не мешает. Потому что все равно в ней есть “вилки”: от сестры до старшей сестры, от ординатора до заведующего. В соответствии с этим определен нижний разряд. Мы в институте получаем зарплату из ОМС. ОМС нам выделяет сумму в зависимости от того, сколько больных мы пролечим. Будем хорошо работать - будем хорошо зарабатывать. То есть мы заинтересованы больше и качественней лечить больных. У нас есть комиссия по распределению средств, в которой я, как руководитель, не принимаю участия, там участвуют профорганизация, главврач, зав. отделениями... Каждое отделение проставляет коэффициент участия своих сотрудников. Мне в Минздравсоцразвития сказали, что вот к этому и хотят стремиться. Но зачем для этого вводить новую систему?..

Юлия РЫЖЕНКОВА