Так считает председатель профсоюза работников здравоохранения Михаил Кузьменко. В подробном анализе «анти-социального пакета» по части здравоохранения, профсоюз акцентирует внимание на ухудшении положения работников здравоохранения и на снижении уровня доступности и качества медицинских услуг. При этом открывается путь к переходу на полностью платную и приватизированную медицину.

Позиция профсоюза работников здравоохранения по проекту Федерального Закона «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу нормативных правовых актов в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации».

29 апреля   2004 г. на заседании Правительства РФ был рассмотрен комплекс мер по обеспечению сбалансированности бюджетной системы Российской Федерации и разграничению полномочий федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в условиях проведения реформы федеративных отношений и местного самоуправления.

В рамках рассмотрения этого вопроса Минфином России подготовлен проект Федерального Закона «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу нормативных правовых актов в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации».

Указанным законопроектом признано необходимым внести изменения в 154 законодательного акта Российской Федерации и признать утратившими силу 35 законодательных актов.

Вносимые в федеральные законы изменения, а также отмена ряда федеральных законов объясняются разработчиками необходимостью приведения действующей в настоящее время законодательной базы в соответствие с указанными выше Федеральными законами, а также вытекающими из них требованиями к финансовому обеспечению полномочий органов власти разных уровней.

Оценивая основные положения законопроекта, ЦК Профсоюза работников здравоохранения РФ считает, что они не только принципиально снижают уровень гарантий населения на получение медицинской помощи, но и фактически ликвидируют действующую в настоящее время систему трудовых и социально-экономических гарантий и льгот работников здравоохранения, специального среднего и высшего медицинского образования, учащихся и студентов.

Существенные изменения коснутся, в первую очередь, системы оплаты труда работников отрасли.

Так, основополагающие Законы, определяющие в настоящее время принципиальные подходы к механизмам определения размеров оплаты труда, государственные гарантии в их уровнях,  будут регламентировать условия оплаты труда только работников учреждений Федерального подчинения.   Изменения в этом плане вносятся в следующие Законы:

Закон Российской Федерации от 4 февраля 1999 года № 22-ФЗ «Об упорядочении оплаты труда работников организаций бюджетной сферы»:

Закон Российской Федерации от 25 октября 2001 года № 139-ФЗ «О тарифной ставке (окладе) первого разряда Единой тарифной сетки по оплате труда работников бюджетной сферы»,

Трудовой кодекс Российской Федерации (в части установления гарантий по оплате труда в бюджетной сфере).

Более того, с принятием предложений Минфина РФ, на уровень субъектов РФ передается вопрос установления минимального размера оплаты труда (МРОТ) (изменения  в Закон Российской Федерации от 19 июня 2000 года № 82-ФЗ «О минимальном размере оплаты труда»).

Серьезные изменения вносятся в подходы по определению прожиточного минимума. Так, принципиально важным является  тот факт, что при этом исключается норма об установлении Федеральным бюджетом   на соответствующий год соотношения между минимальным размером оплаты труда, минимальным размером пенсии по старости и величиной прожиточного минимума.

Все вопросы исчисления заработной платы работникам бюджетной сферы, в т.ч. здравоохранения, (установление систем оплаты труда, тарифных ставок, окладов, различных выплат) передаются на уровень субъектов РФ и муниципальных образований.

Одновременно отменяются ряд дополнительных выплат и льгот, определяющих возможность компенсации  вредных факторов воздействия на организм работника.

К числу наиболее существенных и имеющих большое социальное значение относятся гарантии и льготы, установленные для работников туберкулезных учреждений. Так, после внесения изменений в Закон Российской Федерации от 18 июня 2001 года № 77-ФЗ «О предупреждении  распространения туберкулеза в Российской Федерации» даже для работников учреждений Федерального подчинения будут отменены установленные Законом сокращенный рабочий день, дополнительный отпуск, доплата в размере 25%, а также надбавка в размере 60% за непрерывный стаж работы работникам участковой службы.

Обязательное социальное страхование от несчастных случаев и профессиональных заболеваний, а также обеспечение путевками на санаторно-курортное лечение в случае развития туберкулеза в результате исполнения служебных обязанностей будет предусмотрено Законом только для работников Федеральных учреждений.

Аналогично решается вопрос компенсации для работников учреждений, предназначенных для  больных СПИД и ВИЧ-инфицированных. Изменения  в Закон от 30 марта 1995 года № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» также предполагают отмену дополнительного отпуска, сокращенной рабочей недели, надбавки в размере 20%.

В значительной степени осложнит и без того критическую ситуацию в сельском здравоохранении отмена действующей в настоящее время нормы об установлении повышенных на 25% окладов специалистам на селе.

Основополагающим законодательным актом, регламентирующим отношения граждан, органов государственной власти и управления, хозяйствующих субъектов, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в области охраны здоровья граждан являются Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1, которыми также определены основные права и социальные гарантии работников здравоохранения.

Предлагается внести существенные изменения и в этот Закон, в частности также отменяется норма по установлению на федеральном уровне основных льгот медицинским и фармацевтическим работникам.

Полностью исключены из Основ пункты, регламентирующие вопросы оплаты труда работников отрасли.

Таким образом, в результате реализации предложений Правительства РФ, в отрасли ликвидируется единая система оплаты труда, что приведет к возникновению множества региональных и муниципальных систем исчисления заработной платы.

В условиях отсутствия, с одной стороны, единых федеральных минимальных гарантий в части установления окладов, компенсационных выплат, механизмов их индексации, а с другой стороны — с учетом реально сложившегося принципиально различного уровня финансовых возможностей регионов, это означает фактическую дискриминацию в правах работников на равную оплату за равный труд по территориальному признаку.

Значительным ухудшением действующих социальных гарантий является отмена норм Основ, устанавливающих права медицинских работников на первоочередное получение жилых помещений без определения иных форм льготного обеспечения жильем (кредитование, ипотека, система рассрочек, жилищные сертификаты и т.д.), установку телефона, предоставление их детям мест в детских дошкольных и санаторно-курортных учреждениях, приобретение на льготных условиях автотранспорта, используемого для выполнения профессиональных обязанностей при разъездном характере работы, иные льготы, предусмотренные законодательством, а также на бесплатное предоставление квартир с отоплением и освещением работникам здравоохранения, работающим и проживающим в сельской местности и поселках городского типа.

Исключен из Основ единый порядок обязательного государственного страхования  для медицинских, фармацевтических и иных работников государственной и муниципальной систем здравоохранения, работа которых связана с угрозой их жизни и здоровью, а также возмещения ущерба в случае причинения вреда здоровью работников при исполнении ими трудовых обязанностей или профессионального долга и выплаты единовременного денежного пособия в случае гибели работников государственной и муниципальной систем здравоохранения при исполнении ими трудовых обязанностей или профессионального долга во время оказания медицинской помощи или проведения научных исследований.

Порядок страхования и возмещения в этих случаях будет определяться органами власти на местах.

Вносятся изменения в Основы и в части гарантий профессиональной деятельности.

Так, считаем принципиально невозможным согласиться с исключением из Основ нормы, определяющей средства бюджетов всех уровней как источник финансирования переподготовки медицинских работников при невозможности выполнять ими профессиональные обязанности по состоянию здоровья, а также в случаях высвобождения работников в связи с сокращением численности или штата ликвидации предприятий, учреждений и организаций.

Это грубейшим образом нарушает трудовые права работников, особенно в условиях предполагаемого в ближайшей перспективе принципиального реформирования сети учреждений, ориентированного на ликвидацию значительного числа учреждений и высвобождение большого числа специалистов.

Предполагается также отказ федеральных органов от вопросов разработки единых критериев и федеральных программ подготовки медицинских и фармацевтических работников, что не позволит обеспечить разработку и реализацию на местах единых требований к профессиональному уровню специалистов и, в конечном  итоге, единых стандартов качества медицинской помощи и  контроля за их соблюдением.

Передача на места всех полномочий по установлению всех указанных норм и решению вопросов, регламентирующих уровень не только экономической и социальной защищенности, но и реализации профессиональных возможностей работников, без установления на федеральном уровне единых правовых основ, приведет в невозможности реализации единых подходов к обеспечению необходимого уровня и качества медицинской помощи, в т.ч. утвержденных стандартов на медицинские услуги; не позволит обеспечить реализацию единой кадровой политики, в том числе в части стимулирования специалистов к повышению уровня профессиональных знаний, закрепления их на местах, особенно в «экономически недостаточных» территориях, что, в свою очередь, может поставить под угрозу сам  процесс оказания медицинской помощи.

С учетом этого, по мнению ЦК профсоюза, передача в субъекты РФ и, тем более, муниципальные образования всех полномочий по установлению уровня социальной защищенности работников бюджетной сферы, определения и реализации систем оплаты их труда, отмена всех федеральных норм, регламентирующих эти вопросы, как и объемы, уровень оказания медицинской помощи, в настоящее время преждевременна.

Реализации этих подходов должно предшествовать утверждение нормативно-правовой базы по разработке минимальных государственных социальных стандартов, утверждению нормативов финансовых затрат на предоставление государственных услуг.

При этом следует иметь в виду, что именно эти социальные и экономические нормативы определены как основа реализации реформы межбюджетных отношений основополагающими Законами о разграничении полномочий, принятыми в 2003 года, а также Бюджетным Кодексом РФ.

Без решения этих вопросов предлагаемые изменения могут иметь самые серьезные последствия и в целом для населения страны, т.к. изменения вносятся в федеральные законы, непосредственно регламентирующие деятельность в области здравоохранения и оказание медицинских услуг.

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1:

Закон Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»:

Закон Российской Федерации от 9 июня 1993 года № 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов»:

Закон Российской Федерации от 30 марта 1995 года № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»:

Закон Российской Федерации от 22 июня 1998 года № 86-ФЗ «О лекарственных средствах»:

Закон Российской Федерации от 23 февраля 1995 года № 26-ФЗ «О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах»:

Закон Российской Федерации от 18 июня 2001 года № 77-ФЗ «О предупреждении  распространения туберкулеза в Российской Федерации»:

Закон Российской Федерации от 30 марта 1999 года № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучия населения»:

Закон Российской Федерации от 2 июля 1992 года № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»:

Закон Российской Федерации от 17 сентября 1998 года № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» и ряд других.

Изменения затрагивают практически все стороны деятельности здравоохранения (федеральный, субъекта Российской Федерации, местный (муниципальный) уровни), в т.ч. организации, финансирования, порядка оказания  медицинской помощи, лицензирования учреждений и специалистов, а также разграничения полномочий различных уровней управления в вопросах организации и контроля качества медицинской помощи, разграничения расходных полномочий в вопросах финансирования учреждений здравоохранения, установления нормативного финансирования.

ЦК Профсоюза считает, что к принятию каких-либо решений, касающихся такой социально значимой отрасли, как здравоохранение, нужно подходить осторожно, тщательно изучив все факторы и всесторонне проанализировав социальные и правовые последствия их принятия.

Предложенные Правительством РФ изменения исходят из предусмотренных Законами 2003 года о реформе федеративных отношений и местного самоуправления разграничений полномочий всех ветвей власти, а именно:

Отнесение к расходным обязательствам Российской Федерации вопросов обеспечения специализированной медицинской помощью в федеральных специализированных медицинских учреждениях, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации;

Отнесение к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации вопросов специализированной медицинской помощи в специализированных медицинских учреждениях, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации;

Обязательного медицинского страхования неработающего населения;

Оказания специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи;

Оказания медико-социальной помощи гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;

Разработки и утверждения территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающих в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования;

Установления порядка и объема предоставляемых отдельным группам населения мер социальной поддержки в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении;

Отнесение к полномочиям органов местного самоуправления вопросов организации первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов и скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной).

По мнению ЦК Профсоюза, предлагаемые изменения могут привести к ущемлению прав населения, существенно ограничив как доступность, так и качество медицинской помощи. Их реализации должен предшествовать обстоятельный анализ структуры населения, имеющейся сети лечебных учреждений, их материально-технической базы, кадрового состава, возможностей переобучения и трудоустройства высвобождаемых специалистов, транспортной и социальной инфраструктуры территорий и т.д.

С учетом изменения уровня компетенции в вопросах организации здравоохранения ряд существенных изменений внесены в этом плане в Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Так, исключение из компетенции федеральных органов государственной власти норм по определению доли расходов на здравоохранение при формировании федерального бюджета Российской Федерации, формирования целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, определения налоговой политики (в том числе льгот по налогам, сборам и иным платежам в бюджет) в области охраны здоровья граждан, неизбежно обеспечит подрыв финансовой основы деятельности всей системы здравоохранения, сделает невозможным процесс разработки механизмов установления нормативов подушевого финансирования, единых подходов к формированию программ государственных гарантий, и в конечном итоге, приведет к ущемлению прав граждан на получение медицинской помощи по территориальному признаку.

Считаем также принципиально неверным исключение из компетенции органов местного самоуправления ряда вопросов, касающихся организации медицинской помощи, что фактически снимает ответственность с местных органов исполнительной власти в решении вопросов охраны здоровья по указанным направлениям и противоречит принципам развития системы здравоохранения, направленных на профилактику и предупреждение заболеваний, пропаганду здорового образа жизни.

К числу таких направлений деятельности относятся:

- формирование собственного бюджета в части расходов на здравоохранение;

- обеспечение санитарно - эпидемиологического благополучия населения и условий для осуществления государственного санитарно - эпидемиологического надзора на подведомственной территории; выявление факторов, неблагоприятно влияющих на здоровье граждан, информирование о них населения и проведение мероприятий по их устранению, осуществлению профилактических, санитарно - гигиенических, противоэпидемических и природоохранных мер;

- координация и контроль деятельности предприятий, учреждений и организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения в пределах своих полномочий, контроль за качеством оказываемой медико-социальной помощи в частной системе здравоохранения;

- формирование целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан; осуществление мер по обязательному медицинскому страхованию граждан;

- реализация мер по охране семьи, материнства, отцовства и детства; санитарно-гигиеническое образование населения.

Также к ущемлению прав отдельных категорий населения приведет исключение из Основ положений, гарантирующих соблюдение прав отдельных категорий граждан (пожилого возраста, инвалидов), а также передача с федерального уровня на уровень государственной власти субъектов РФ полномочий по установлению мер социальной поддержки граждан, страдающих социально–значимыми заболеваниями.

К самым серьезным социальным последствиям приведет исключение из Основ нормы о льготном обеспечении лекарственными препаратами, в частности, исключены положения о том, что категории граждан, обеспечиваемых лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения индивидуального пользования на льготных условиях, устанавливаются Правительством Российской Федерации. Право на выписку рецептов для лекарственного обеспечения граждан на льготных условиях, которое предоставлено в настоящее время лечащим врачам государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, вообще исключено   из Основ.

Отказ Государства от установления льгот отдельным группам населения в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении также приведет к различиям в уровне и объемах оказания медицинской помощи в субъектах РФ в зависимости от их финансовой обеспеченности, что фактически означает дискриминацию населения по территориальному признаку.

Не менее скрупулезного изучения требуют изменения, вносимые в Закон Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Нововведением, предложенным Правительством РФ, является отнесение организации обязательного медицинского страхования неработающего населения к полномочиям и расходным обязательствам субъектов Российской Федерации.

При этом не предлагается существенных изменений в законодательную базу, регламентирующую механизм выравнивания условий оказания медицинской помощи в субъектах РФ с разным уровнем экономической обеспеченности, в то время как именно эта проблема в настоящее время является самой актуальной в сфере обязательного медицинского страхования.

Вызывает опасение тот факт, что, по мнению авторов законопроекта, важным направлением реформы обязательного медицинского страхования должна стать последовательная реструктуризация системы оказания медицинской помощи, одной из основных составляющих которой является изменение статуса медицинских учреждений. Так, в тексте Закона предлагается исключить понятие «учреждение», заменив его на «организации».

Это может привести к фактической отмене Конституционной нормы о праве граждан на бесплатную медицинскую помощь, т.к. именно в учреждениях должна оказываться эта помощь (ст.41).

ЦК Профсоюза уже неоднократно озвучивал свое отношение к тому, что в сфере, которая, по сути, не является рыночной и призвана обеспечивать реализацию конституционных прав и гарантий  граждан, фактически вводятся рыночные отношения.

Смена организационно-правовых форм лечебно-профилактических учреждений, переход к оплате за объемы медицинской помощи будет сопровождаться перепрофилированием и сокращением значительного числа работающих учреждений, в первую очередь стационаров, что может привести  к ухудшению доступности медицинской помощи населению, особенно в сельской местности, высвобождению большого числа работников отрасли на переобучение, трудоустройство и социальное обустройство которых потребуется значительный объем финансовых средств.

Реализация указанного механизма вызовет обострение проблемы обеспечения общедоступности и качества медицинской помощи в медицинских организациях различных организационно-правовых форм, в особенности негосударственных, а также проблемы углубления социального неравенства  в возможностях получения гражданами медицинской помощи, прежде всего бесплатной.

В конечном итоге ограничение доступности медицинской помощи и невозможность реализации конституционных прав граждан на ее получение может привести к усилению социальной напряженности в стране.

При рассмотрении этой проблемы необходимо также иметь в виду, что действующее законодательство предоставляет все социальные льготы и гарантии только работникам БЮДЖЕТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ.

Таким образом, предполагаемое реформирование также приведет к отмене указанных льгот и гарантий  для значительной части работников отрасли, в настоящее время пользующихся ими.

Внесение указанных предложений Правительством РФ, по мнению ЦК Профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации, является грубым нарушением принципов социального партнерства.

В соответствии с Трудовым Кодексом (ст.27) профсоюзы имеют право на взаимные консультации с работодателями и органами исполнительной власти по вопросам регулирования трудовых отношений и иных, непосредственно связанных с ними отношений, обеспечения гарантий трудовых прав и совершенствования трудового законодательства.

Кроме того, согласно ст. 35 ТК РФ, на федеральном уровне все эти вопросы должны предварительно рассматриваться в рамках РТК.

Объективные трудности в формировании правительственной стороны, возникшие в связи с реорганизацией Правительства РФ, не могут служить основанием для прекращения действия Генерального Соглашения, заключенного между Правительством РФ, общероссийскими объединениями профсоюзов и работодателей и отмены их совместной работы в рамках РТК.

Более того, со дня вступления законопроекта в силу будет признан утратившим силу Закон РСФСР от 11  марта 1992 г. № 2490-1 "О коллективных договорах и соглашениях", что не позволит в полной степени реализовать принципы социального партнерства, регламентировать взаимоотношения работодателей и работников.

Поскольку предложения Минфина России коренным образом затрагивают ключевые вопросы государственной политики в социальной сфере и в сфере здравоохранения в частности, нам необходимо также решительно и оперативно отреагировать на них, по возможности минимизировав негативные последствия предлагаемых преобразований.

Опыт у нас есть! Об этом красноречиво свидетельствуют события, имевшие место в 2003 г., когда из-за несогласия с предложениями Правительства РФ о проведении реформирования системы оплаты труда работников социальной сферы, без должного финансового обеспечения, во всех регионах страны в рамках единой Всероссийской Акции прошли многочисленные акции работников образования, здравоохранения и культуры. В адрес Президента, Правительства, обеих палат Федерального Собрания, в органы исполнительной и законодательной власти всех уровней были направлены миллионы писем и телеграмм.

Сейчас со всей ответственностью можно заявить – положение не в пример более серьезное.

По данным авторитетного британского медицинского издания British Medical Journal количество врачей в ходе реформирования здравоохранения в России сократится примерно на 300 тыс. человек, а количество коек – примерно на 500 тыс. И это последствия только для здравоохранения.

Поэтому можно заявить, что принятие предложений Правительства РФ, изложенных в представленном законопроекте, угрожает самому существованию социальной сферы.

Михаил Кузьменко