Мировому судье _______________________ 
 судебного участка ____________________
 ______________________ (района, города)

 ИСТЕЦ: _______________________________
 (Ф.И.О., адрес)

 ОТВЕТЧИК:_____________________________
 (наименование, адрес)


 ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
 О ВЗЫСКАНИИ ЗАДОЛЖЕННОСТИ И ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ 
 ПО ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЕ


 Мне начислена, но не выплачена ответчиком заработная плата за период
 с ________________ по _________________.
 Общая сумма долга по зарплате с денежной компенсацией составляет 
 в соответствии со ст.236 ТК РФ __________ руб. ____ коп. 
 Расчет задолженности по зарплате с компенсацией прилагается вместе 
 с данными о начисленной, но не выплаченной мне ответчиком зарплате.

 В соответствии со ст. ст. 236 ТК РФ и п.5 ст.167 ГПК РФ

 ПРОШУ:

 1. Взыскать с ответчика в мою пользу
 - задолженность по зарплате за период с __________ по _____________
 в сумме _____________руб. ______коп. (__________________________________)
 (сумма прописью)
 - денежную компенсацию задолженности по зарплате 
 в сумме _____________руб. ______коп. (__________________________________)
 (сумма прописью)
 Всего к взысканию - _____________руб. ______коп. 

 2. Настоящее дело рассмотреть в мое отсутствие.
 
 Приложение:
 1. Справка из отдела кадров.
 2. Справка из бухгалтерии о зарплате.
 3. Расчет задолженности по зарплате с компенсацией.
 4. Копия искового заявления ответчику.



 "___"________ ____ г. ___________________
 (подпись)